Feladatvállaló nyilatkozat

Alulírott ........................................, mint a …………. Alapítvány kuratóriumának tagja kijelentem, hogy magyar állampolgár vagyok, nem vagyok eltiltva a közügyek gyakorlásától, nem állok cselekvőképességet kizáró, vagy korlátozó gondnokság alatt.

Személyemmel kapcsolatosan az 1997. évi CLVI. törvényben szabályozott összeférhetetlenségi okok nem állnak fenn, az alapítókkal nincs olyan érdekeltségi kapcsolatom - így különösen az alapítók szervezetében betöltött bármiféle tisztségviselői pozíció, azok képviselőivel fennálló közeli hozzátartozói kapcsolat, az alapítóknál létesített munkaviszony, egyéb függőségi viszony- amely az önálló kurátori tevékenységemet befolyásolná.

Kijelentem, hogy a tisztséggel járó feladatokat megismertem és elfogadom.

..............................................
saját kezű aláírás

Személyi adatok:

Név: .........................................

Lakcím: .........................................

Szül. Hely: .........................................

Szül. idő: .........................................

Anyja neve: .........................................

Előttünk, mint tanuk előtt:

Név: ........................................                               ..........................................

Cím: ........................................                               ..........................................

                     tanú                                                                      tanú