Feladatvállaló nyilatkozat

Alulírott ........................................, mint a …………. egyesület tisztségviselője kijelentem,
hogy magyar állampolgár vagyok és nem vagyok eltiltva a közügyek gyakorlásától. Szemé-
lyemmel kapcsolatosan az 1997. évi CLVI. törvényben szabályozott összeférhetetlenségi
okok nem állnak fenn. Kijelentem, hogy a tisztséggel járó feladatokat megismertem és
elfogadom.

..............................................

   saját kezű aláírás

Személyi adatok:

Név:                             .........................................

Lakcím:                     .........................................

Szül. Hely:                .........................................

Szül. idő:                  .........................................

Anyja neve:               .........................................

Előttünk, mint tanuk előtt:

Név: ........................................       

Cím: ........................................      

                          tanú                       

Név: ........................................       

Cím: ........................................      

                          tanú